様式第１号（第３条、第６条関係）

兵庫県収入証紙
ちょう付欄

許可申請書
年　　月　　日　　
　　　兵庫県知事　様
申請者　住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請の区分（該当する事項を○で囲むこと。）
　　　　　砂防指定地内制限行為　　　　砂防設備占用　　　　　　	
	　砂防指定地の名称	
	　行為地又は占用地	地　先　	
行為又は占用の主な目的（該当する事項を○で囲むこと。）
　自己居住　・　農林水産業　・　自己業務　・　その他
	
行為又は占用の概要、数量	
行為の期間	　　　　　　　　間	
占用の期間	　　　　　　　　間	
変更の場合	当初の許可の年月日及び番号
年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
	変更の理由	
	変更事項	
（用紙の大きさ　日本工業規格Ａ列４番）
　注　変更申請の場合には、変更事項について変更前の事項を朱書し、変更後の事項を黒書すること。
添　付　書　類　

１　新規又は変更申請の場合（各３部提出）
(1)位置図　(2)公図（字限図）写し　(3)実測平面図　(4)横断図（縦断図）
　(5)求積図　(6)占用物件の構造図　(7)現況カラー写真　(8)土地に対する権限証明書等
(9)利害関係人の承諾書 (10)他法令許可書の写し (11)損害賠償責任負担書（誓約書）  
(12)その他所長の必要と認めるもの
 （注）変更申請の場合は、現行の許可書（写）及び変更理由書を必ず添付すること。

２　継続申請の場合（各２部提出）
(1)位置図　(2)平面図　(3)現行の許可書（写）　(4)その他所長の必要と認めるもの

記 入 上 の 注 意

(1) 申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
(2) 工事実施方法、直営、委託、請負の別を記入する。
 (5) 変更申請の場合は、変更となる許可事項を新（黒字）旧（赤字）対照書きすること。
(6) 申請に権利譲渡または地位承継を伴うときは、該当する申請区分を○で囲み、別紙様式に必要事項を記載して提出すること。

※提出については、当該砂防設備の所在する市町を経由し県民局（土木事務所）に提出すること。