道路占用廃止届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日
　兵庫県知事　様
住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　
届出者
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

電話番号
電子メール

占用の場所	路線名	
	占用地	
占用の目的	
占用の数量	面積
㎡	幅
　　　　　ｍ	長さ
　　　　　ｍ		
	
個・本	縦
　　　　　　ｍ	横
　　　　　　ｍ	高さ
　　　　　ｍ	
許可の年月日及び番号
　平成・令和　　年　　月　　日　兵庫県指令西播（龍土）道第　　　　　号	
占用の期間　　　　　　　　平成・令和　　年　　月　　日から
日間
令和　　年　　月　　日まで	
占用の廃止年月日　　　　　令和　　年　　月　　日	
原状回復の状態	
原状回復不適当の場合の理由	
その他参考事項	
　※　工事を伴う場合は、事前に別途申請が必要です。
　※　写真を添付すること。