様式第１号
　道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　兵庫県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　                                
電話番号（　　　　）　　　－　　　　　　　 
電子メール
担当者　氏名
電話番号（　　　　）　　－　　　　 

道路法第２４条の規定に基づく承認を受けたいので関係書類を添えて申請します。

１．工 事 の 場 所	
 路 線 名	一般国道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主要地方道　　　　　　　　　　　　　 　　 　　号
一般県道　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　線	
	 箇  　所	市　　　　　　区
郡　　　　　　町　　　　　　　　 　番地先	
２．申請の目的		
３．工 事 の 内 容	構 造	
	面 積　             　　  ㎡	個　本	
	体 積　　　               ｍ	m	
４．工事の期間（予定）	許 可 の 日  から  　　　　年　　月　　日まで	
５．工事の実施方法		
６．添  付  図  書	1.位置図　2.平面図　3.断面図（横・縦）　4.構造図　5.求積図
6.土地利用計画図　7.現況カラー写真　8.損害賠償責任負担請書　
9.帰属承諾書　10.保安設備図
８．工事規模により事業計画概要書、施工計画書、構造計画書等
※　各図面は、現況と計画を別書してください。	
（注）代理人が手続を行う場合は委任状を添付してください。