様式第１号（第３条、第６条関係）

兵庫県収入証紙
ちょう付欄

許可申請書
年　　月　　日　　
　　　兵庫県知事　様
申請者　住所（法人にあつては、主たる事務所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請の区分（該当する事項を○で囲むこと。）
　　　　　砂防指定地内制限行為　　　　砂防設備占用　　　　　　	
	　砂防指定地の名称	
	　行為地又は占用地	地　先　	
行為又は占用の主な目的（該当する事項を○で囲むこと。）
　自己居住　・　農林水産業　・　自己業務　・　その他
	
行為又は占用の概要、数量	
行為の期間	　　　　　　　　間	
占用の期間	　　　　　　　　間	
変更の場合	当初の許可の年月日及び番号
年　　　月　　　日　　　第　　　　　　号	
	変更の理由	
	変更事項	
（用紙の大きさ　日本工業規格Ａ列４番）
　注　変更申請の場合には、変更事項について変更前の事項を朱書し、変更後の事項を黒書すること。