様式第１号（第２条、第６条関係）

兵庫県収入証紙
ちょう付欄

急傾斜地崩壊危険区域内制限行為許可申請書
年　　月　　日　　
　　　兵庫県知事　様

申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
メールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　

申　請　の　区　分
（該当する事項を○で囲む
こと。）	新　　規　　　　　　　　　　変　　更	
行為の場所	急傾斜地崩壊危険区域の名称		
	行為地		
行為の主な目的（該当する事項を○で囲むこと。）	
自己居住　　農林水産　　自己業務　　その他
	
行為の概要・数量		
行為の期間	　　　　　　　　　　間	
変更の場合	当初の許可の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　
　　　　　兵庫県指令西播(光土)許第　　　　号の２	
	変更の理由		
	変更事項		
（用紙の大きさ　日本工業規格Ａ列４番）
　注　変更申請の場合には、変更事項について変更前の事項を朱書し、変更後の事項を黒書すること。