（様式第１１号）

官民有地境界協定証明書交付申請書

年　　　月　　　日　　

　 兵庫県西播磨県民局長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　－

代理人住所　　

　　　　　　　　　　　　　　     　　氏　　　名　　　　 　　　　　　　　 　　　　　  
                                   　　 　電話（　　　　）　　－　　　　　　

下記により、官民有地境界協定の証明を受けたいので、申請します。

記

１　申請箇所　　　　　　　　　　  　郡　　　　　町
大字　　　　字　　　　番地先
市

２　隣接公共施設名　　　　　国（県）道　　　　　線敷地・　級河川　　　　川敷地
法定外公共物（里道・水路・その他（○○））

３　協定月日　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

４　証明を必要とする理由

５　添付図書
（１）	印鑑証明書　　　　　　　　　　　　
（２）	委任状　　　　　　　　　　　　　　
（３）	土地登記簿謄本　　　　　　　　　　　　　
（４）	公図写し
（５）	その他必要と認める図書

（様式第２号）

委　　　任　　　状

私議、　
を代理人と定め、　
下記の行為を委任します。　　

　
記

１　土地の所在

２　私有地の上記土地と公共用地（　　　　　　　）との境界協定に関する委任の範囲は次のと
おりです。

（１）	申請に要する図書及び資料を作成し官民有地境界協定申請書を提出すること、又は取り
下げること。

（２）	申請図面作成者として現地立会し、協議に応じること。

（３）	官民有地境界協定図の受領に至るまでの事務。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申　　請　　者
住　　　所

氏　　　名