（様式第１号）

官 民 有 地 境 界 協 定 申 請 書

年　　　月　　　日　　

　 兵庫県西播磨県民局長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者住所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　－

代理人住所　　

　　　　　　　　　　　　　　     　　氏　　　名　　　　 　　　　　　　　 　　　　　  
                                   　　 　電話（　　　　）　　－　　　　　　

下記により、官民有地の境界の協定を受けたいので、申請します。

記

１　申請箇所　　　　　　　　　　  　郡　　　　　町
大字　　　　字　　　　番地先
市

２　隣接公共施設名　　　　　国（県）道　　　　　線敷地・　級河川　　　　川敷地

３　協定を必要とする理由

４　添付図書
（１）	印鑑証明書　　　　　　　　　　　　（８）隣接土地所有者の同意書
（２）	位置図　　　　　　　　　　　　　　（９）現況写真
（３）	公図写し　　　　　　　　　　　　　（10）その他
（４）	土地登記簿謄本
（５）	土地調書
（６）	実測平面図
（７）	横断面図	

（様式第２号）

委　　　任　　　状

私議、　
を代理人と定め、　
下記の行為を委任します。　　

　
記

１　土地の所在

２　私有地の上記土地と公共用地（　　　　　　　）との境界協定に関する委任の範囲は次のと
おりです。

（１）	申請に要する図書及び資料を作成し官民有地境界協定申請書を提出すること、又は取り
下げること。

（２）	申請図面作成者として現地立会し、協議に応じること。

（３）	官民有地境界協定図の受領に至るまでの事務。

　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　申　　請　　者
住　　　所

氏　　　名　　　　　　　　　　　　　

（様式第３号）

土　　地　　調　　書

所　在　地（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

字
	
地　番
	
地　目
	
公簿面積
（㎡）	
所有者住所氏名
（原因・年月日）	
分筆等沿革
（ 年 月 日）	
地積測量図
有・無	

	

	

有・無	

	

	

有・無	

	

	

有・無	

	

	

有・無	

	

	

有・無	

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　 　　　　神戸地方法務局 　　　　　　 　　支局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　  出張所にて調査

 
調　査　者　　　　　　 　　　　　　　

（様式第４号）

同　　　意　　　書

郡　　　町
大字　　字　　番地先の　　　敷との境界については、別紙図面朱線のとおり異存

（本図朱線）

市

ありません。

　　 　 　　 年　　　月　　　日

（立会日　　年　　月　　日）
番土地所有者（隣接所有者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    　　  住　所

氏　名