給　　　水　　　申　　　請　　　書

　　年　　月　　日

兵庫県知事　様

〒　　　　－　　　　
申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　船種及び船名	
　国　　　籍	
　総 ト ン 数	
　船主又は傭船者の住所及び氏名	
　船舶の区分（該当する事項を○で囲むこと）
　外航船舶　　　　　　　　　　　外航船舶以外	
　所要水量	
　使用料金	
　備　　考	
注　外航船舶とは、消費税法施行令（昭和63年政令第360号）第17条第2項第3号に規定する
　船舶をいう。