道 路 工 事 施 行 変 更 承 認 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　兵庫県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　　                                電話番号（　　　　）　　　－　　　　　　　 

電子メール

担当者　氏名
TEL（　　　　）　　　－　　　　　　　 

　　年　　月　　日付兵庫県指令西播（光土）道第　　　　　　号の　　をもって
承認のあった工事については下記の通り変更したいので申請します。
記
１．工 事 の 場 所	 路 線 名	一 般 国 道
主要地方道
一 般 県 道 　　　　　　 　   　	号 
線	
	 箇　  所	市　　　　　 区
郡　 　    　町	番 地 先	
２．工 事 の 目 的		
３．工事の変更理由		
４．変  更  事  項	変 更 前		
	変 更 後		
５．添　付　書　類	(変更事項を対照できるものとする)
	
（注）・代理人が手続を行う場合は委任状を添付してください。