様式第３号

帰　属　承　諾　書

  本申請に係る 　　道 　　　　　　線　　　　　工事の施行に伴う、道路またはその付
属物を構成する物件は、工事竣工と同時に、無償にて国有県有に帰属することを承諾し
ます。

　　　　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　(法人にあっては主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　(法人にあっては名称及び代表者の氏名) 

                            　　電話番号

                            　　電子メール