起　重　機　使　用　許　可　申　請　書

　　年　　月　　日

兵庫県知事　様

〒　　　　－　　　　
申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　使　用　の　場　所	
　起 重 機 の 名 称	
　使　用　の　目　的	
　揚荷貨物及び数量	
　積荷貨物及び数量	
　使 用 の 期 間　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分から　
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　分まで　　　　　時間	
　使　用　料　金	
　摘　　　　　要