上屋、荷さばき地、貯炭場、野積場、貯木場、
駐車場または港湾施設用地使用許可申請書

　　年　　月　　日

兵庫県知事　様
〒　　　　－　　　　
申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
港　　　　名	
使用する施設	
使用する目的	
使用する場所	
使用する面積	
使用する期間　　　　　年　　月　　日　から　　　　年　　月　　日　まで　　　　日間	
使用料金	
摘　　　　要	
添付書類　平面図