様式第１号
道 路 工 事 施 行 承 認 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　兵庫県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　

　　                                電話番号（　　　　）　　　－　　　　　　　 

電子メール

担当者　氏名
TEL（　　　　）　　　－　　　　　　　 

道路法第２４条の規定に基づく承認を受けたいので関係書類を添えて申請します。

１．工 事 の 場 所	
 路 線 名	一般国道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主要地方道　　　　　　　　　　　　　 　　 　　号
一般県道　　　　　　　　　　　　　　 　　　 　線	
	 箇  　所	市　　　　　　区
郡　　　　　　町　　　　　　　　 　番地先	
２．申請の目的		
３．工 事 の 内 容	構 造	
	面 積　             　　  ㎡	個　本	
	体 積　　　               ｍ	m	
４．工事の期間（予定）	許 可 の 日  から  　　　　年　　月　　日まで	
５．工事の実施方法		
６．添  付  図  書	１．	位置図　２．平面図　３．断面図（横・縦）　４．構造図
５．土地利用計画図　６．現況写真　７．保安設備図
８．工事規模により事業計画概要書、施工計画書、構造計画書等
※　各図面は、現況と計画を別書してください。	
（注）・代理人が手続を行う場合は委任状を添付してください。