岸壁、物揚場、桟橋または係船浮標係留許可申請書

　　年　　月　　日

兵庫県知事　様

〒　　　　－　　　　
申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　船種及び船名	
　国　　　　籍	
　総 ト ン 数	
　全長及び吃水	
　船主又は傭船主名	
　船　長　氏　名	
　仕出港及び最終仕向港	
　船舶の区分（該当する事項を○で囲むこと）　　　外航船舶　　　外航船舶以外	
　岸壁、物揚場、桟橋又は係船浮標番号	
　主な積荷貨物及び数量	
　主な揚荷貨物及び数量	
　係留時間　　　　　　　　　　年　　月　　日　　  　時　　分から　
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　  時　　分まで　　　　　時間	
　使用料金	
　備　　考	
注　外航船舶とは、消費税法施行令（昭和63年政令第360号）第17条第2項第3号に規定する
　船舶をいう。