道　路　占　用　廃　止　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
　兵庫県知事　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　                                電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

占用の場所	路線名	
	占用地	
占用の目的	
占用の数量	面積	幅　　　　　　ｍ	長さ　　　　　ｍ		
	個本	縦　　　　　　ｍ	横　　　　　　ｍ	高さ　　　　　ｍ	
許可の年月日及び番号　　　年　　月　　日　兵庫県指令西播（光土）道第　　　 　号の	
占用の期間　　　　　　　　　　　 　年　　　　月　　　　日から
年　　　　月　　　　日まで　　　　　　　　　　間	
占用の廃止年月日	
原状回復の状態	
原状回復不適当の場合の理由	
その他参考事項