様式第４号の２（第７条関係）

砂防指定地内制限行為着手等届

　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　

電　話　

メールアドレス

届の区分（該当する事項を○で囲むこと。）
着　　　手　　　　　　　完　　　了　　　　　廃　　　止	
許可の年月日及び番号　 　　　　　　　年　　　　月　　　　日　 　
兵庫県指令西播（光土）許第　　　　　　号の２	
行 為 の 場 所	砂防指定地の名称
	
	行　　為　　地　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　  　　　　
地　先	
許 可 期 間 　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日から
                 　　　　　 　　　　　　年　　　　月　　　　日まで　　　　　　　　間　　　　　　　　 	
行為の着手又は完成又は廃止年月日  　　　　　　年　　　　月　　　　日                 　　　　 	
　その他参考事項
	
（用紙の大きさ　日本工業規格A列４番）
注　着手届の場合には、許可書の写しと位置図を添付すること。
完了届の場合には、行為前・行為中・行為完成の写真を添付すること。
廃止届の場合には、許可書の写しを添付し、その他参考事項欄に廃止の理由を記載すること。