様式第11号（第16条関係）

年　　月　　日　　

　　　兵庫県知事　様

届出者住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　
担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
届けの区分（該当する事項を○で囲むこと。）
　　　　　　　　　氏名変更　　　　　　　　　　住所変更	
許可の年月日及び番号
　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日　　　　第　　　　号	
港　　名	
工事又は使用施設の所在地	
変更前の氏名又は住所	
変更後の氏名又は住所	
変更の年月日
　　　年　　　　月　　　　日	変更の理由