損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書

  本申請に係る 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 地先の
二級河川　　 　　　　　　川における　　　　　　　　　工事の施行に当たって、第三者または県に損害をおよぼしたときは、いっさいの責任を負います。

　　　　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　(法人にあっては主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

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