損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書

  本申請に係る兵庫県立赤穂海浜公園での 　　　　　　　　　にあたって、第三者または

県に損害をおよぼしたときは、いっさいの賠償責任を負います。

　　　　　年　　月　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住所　(所在地)

　氏名　(名　称)　　　　　　　　　　　　　　　　  
                             　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　　）　　　―

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