損害賠償責任負担請書

　本申請に係る　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先の

砂防指定地内における　　　　　　　　　工事の施工にあたって、第三者または、県に損

害を及ぼしたときは、一切の責任を負います。

　　　　　年　　月　　日

  兵庫県知事　井　戸　敏　三　　様

　住所　(法人にあっては主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　(法人にあっては名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　電子メール