港湾施設の使用を伴う工作物設置等許可申請書
　　年　　　　月　　　　日

兵庫県知事　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　－
 	申請者住所 		

	申請者氏名 		
電話　（　　　　　　） 　    －
電子メール
	担当者氏名 		
記

申請区分	  新規 ・ 継続　 　　　　権利  地位
変更（工期・　　） 　　　譲渡　 承継	法区分	条文区分	申請区分	
		０	５					
現許可番号	兵庫県指令西播(光土)港第　　　　　　号の２	有料無料区分		
現許可年月日	   　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	調 定 区 分		
海岸の名称	     							
 占 用又は行為の場所	                            　　　から
                            　　　まで							
								
 占用目的								
占用物件の数量・規格・構造等	
物　件　名	寸法（外径）	数量(延長・面積等)	単 位	種　別	枝　 名	等地	減免	
	    ・    ｍ	               ・								
	    ・    ｍ	               ・								
	    ・    ｍ	               ・								
	    ・    ｍ	               ・								
 （注）太枠内は記入しないで下さい。
占 用の期 間	許　　可　　日　　から　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
工 事の期 間	許　　可　　日　　から　　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
 工事の 
 実施方法 	
	
特 記 事 項		

添　付　書　類
１　新規又は変更申請の場合（各２部提出）
(1)	位置図　付近の港湾施設その他重要な工作物を明記して申請場所の現況を明らかに
したもの。
(2)平面図　縮尺は1/500から1/1000までを標準とし、申請場所の現況を明らかにし、
官民境界を明示したもの。
(3)横断図及び縦断図　縮尺は1/100から1/200までを標準とし、干潮位及び満潮位を記載
したもの
　(4)求積図　縮尺は1/100から1/200までを標準とし、面積の算出の方法を明らかに
するとともに、その計算表を添えたもの。
(5)工作物構造図　縮尺は1/100を標準とし、工作物の構造及び寸法を明らかにしたもの。
(6)計画説明書及び設計書　工事の施工方法その他必要な事項を詳細に記載したもの。
(7)損害賠償責任負担請書 　　　(8)現況写真 　　　(9)その他局長の必要と認めるもの
 （注）変更申請の場合は、現行の許可書（写）及び変更理由書を必ず添付すること。
２　継続申請の場合（各２部提出）
(1)位置図　　　(2)平面図　　　(3)現行の許可書（写）　　　(4)現況写真

記 入 上 の 注 意
(1) 申請者が法人である場合は、氏名はその法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
(2) 変更申請の場合は、変更となる許可事項を新（黒字）旧（赤字）対照書きすること。
(3) 申請に権利譲渡または地位承継を伴うときは、該当する申請区分を○で囲み、別紙様式に必要事項を記載して提出すること。
様式第３号
損 害 賠 償 責 任 負 担 請 書

　　本申請による　　　　　　　　　　　　　工事の施工にあたって、第三者または県に損害を

及ぼしたときは、いっさいの賠償責任を負います。

　  　年　  　月　  　日

　　兵庫県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　（所在地）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　（名　称）