権 利 譲 渡 許 可 申 請 書
　　　年　　　月　　　日

　兵　庫　県　知　事　　様

　　〒　　　　　　　　　　譲渡人住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　　　〒　　　　　　　　　　譲受人住所　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名                             　　　　　　　　   　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL（　　　　）　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　　　　　　　　　　　　　　　担当者名

下記のとおり権利譲渡の許可を申請します。

記
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請区分　　０４

　前回許可番号	
 兵庫県指令西播（光土）　第　　　　　号の２	
法区分					

  前回許可年月日	
　　 　年　 　　月　 　　日	
有料・無料区分	
１	
２	

  権利譲渡年月日	
 　　　　 　年　　 　月　 　　日	
  減額・調定		
１	

  公共施設の名称								

  前回許可の内容及び条件の内容	
　（注）(1)太枠内は記入しないでください。　(2)前回許可書(写)を必ず添付すること。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　兵庫県指令西播（光土）　第　　　　号の　２
　                                             　　　　 　　　　　年　　　月　　　日

　　上記の申請は次の条件を付けて許可する。
　（１）前回の許可条件を順守すること。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　兵庫県西播磨県民局長