この登録書は、兵庫県の機関の１箇所に提出してください。

債　権　者　登　録　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改正日：令和３年１月１日
□　新規
□　変更	※１　変更の場合は該当箇所にチェックをしてください。
□　住所の変更　　□　氏名・法人名の変更　　□　電話番号（代表）の変更　　
□　振込先の変更　□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※２　変更の場合でも、変更しない項目も含めて以降の欄は全て記載してください。	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
住所（所在地）		
		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
屋号・氏名又は法人名		
		
郵 便 番 号	　－	電 話 番 号（代表）	－　　　　－	
経理担当者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号：　　　　－　　　　－　　　　　）　	
記入者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先電話番号：　　　　－　　　　－　　　　　）
（電子メール：　　　　　　  　　　　　　　　　　）	
支 払 方 法
[該当を○で囲む]	２ 口座振替払(口座振込)　・　３ 隔地払(送金通知書)　・　４ 隔地払(振替払出証書)	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
金 融 機 関 名
（払渡店）		支払方法が「２又は３」の場合記入
[注意事項５]	
	           　　　         銀行　　　　　　　　　　　支店
（金庫）		
預 金 種 別
[該当を○で囲む]	１ 普通・総合　　 ２ 当座　　 ４ 貯蓄　 　９ その他（　　　）	支払方法が「２」の
場合記入	
金融機関・支店番号	・	口 座 番 号			
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人			
			
公共工事等の前金払を受ける場合は下記に専用口座を記入	
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
別口普通預金口座		前払金専用口座登録時の注意（兵庫県機関向け）･･･債権者コードの末尾（11桁目）に「A（大文字、半角）」、（複数口座があるときはB,C～とする）。氏名（漢字）の前に「（前金）」を入力	
	                       　銀行　　　　　　　　　　　支店
（金庫）		
金融機関・支店番号	・	口 座 番 号	（普通）		
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口 座 名 義 人			
			
上記のとおり兵庫県財務会計システムに登録してください。

　　　　　年　　月　　日

兵庫県あて
住　所（所在地）
氏名又は法人名等
代表者の職氏名

※１　登録する債権者の本人確認書類の写しを添付してください。詳細は下記注意事項６を参照。
※２　本人確認書類の写しとは、概ね以下のとおりです（いずれか一つ）。
【登録者が法人等の場合】・登記事項証明書　・印鑑登録証明書　等
【登録者が個人の場合】・マイナンバーカード　・運転免許証　・パスポート　・各種健康保険証　等

（注意事項）
１　この債権者登録書に記入された情報は、兵庫県財務会計システムに登録して利用されます。皆様に、より迅速かつ正確に支払が行えるよう、県（各部局、かい）に対する債権者（予定者）として必要事項をあらかじめ登録していただくものです。
２　登録は、御本人から抹消の申出がある場合のほか、利用実態が４年間ない場合には、年度末に自動的に削除されます。
３　原則的に電話番号（代表）が債権者コードとして登録されますので、県に見積書、請求書等を提出される場合は、電話番号（代表）を記入していただくようお願いします。
４　登録内容に変更が生じた場合は、必ず変更の登録書を提出してください。ただし、法人の代表者名のみが変更になった場合は提出不要です。また、経理担当者又は記入者の氏名又は連絡先のみが変更になった場合も、提出不要です。
金融機関の合併、支店の統廃合等により、口座に関して変更が生じたときも、口座振替(振込)不能となりますので注意してください。
５　支払方法が「３ 隔地払（送金通知書）」の場合は、三井住友銀行の全国の本支店、但馬銀行の県内本支店又はみなと銀行の県内本支店において受取（払渡）となりますので、金融機関名として、うちいずれか１行を記入（支店名は不要）してください。
６　この債権者登録書の提出とともに、登録する債権者の本人確認書類の写しを添付してください。本人確認書類の写しとは、概ね以下のとおりです（いずれか一つ）。
　【登録者が法人等の場合】・登記事項証明書　・印鑑登録証明書　等
　【登録者が個人の場合】・マイナンバーカード　・運転免許証　・パスポート　・各種健康保険証　等の公的書類（住所、氏名、生年月日の記載があるもの）
本人確認書類の写しを添付しない場合は、「代表者の職氏名」の後ろに押印してください。法人等を債権者登録する場合は代表者印を、個人を債権者登録する場合は個人印を押印してください。なお、その印鑑は、金融機関届出印である必要はありません。