還 付 申 請 書

　　年　　　月　　　日

兵庫県西播磨県民局長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　―

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

電子メール　　　　　　　　　　　　　　

　この度、　　　　　年　　月　　日付兵庫県指令西播（光土）港第　　　　　　　号の２でありました、　　　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　　月　　　日までの使用許可について、平成　　年　　月　　日で廃止したので廃止以降分の使用料の還付を申請します。