小　型　船　舶　係　留　廃　止　届
　　　年　　　月　　　日

兵庫県西播磨県民局長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　郵便番号　　　　―
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号（　　　）　　　―　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　

使　用　場　所	　　港　　　　　地区小型船舶係留施設　
（施設番号　　　　　　）	
使　用　目　的	小型船舶係留のため	
許　可　船　舶		
許可船舶検査済票番号	第　　　　　―　　　　　　　　　　号	
使　用　期　間	　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
使用廃止年月日	　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
その他参考事項