共同所有者名簿

1	船舶名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2	船舶検査済票の番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3	船種　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

4	代表者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　電話番号（　　　　　）　　　　　－　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5共同共有者（代表者を除く）

上記の代表者に小型船舶係留施設の使用申し込みに関する一切の権限を委任します。
氏　　名	住　　所	電　　話	
	〒

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電子メール　　　　　　　　　　	
	〒

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電子メール　　　　　　　　　　　　	
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電子メール