小型船舶係留施設使用許可申請書

　　年　　　月　　　日

兵庫県西播磨県民局長　　様

住所（法人にあっては、主たる事務所の住所）　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　―　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　　）　　　　　　―　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
緊急連絡電話（　　　　）　　　　　―　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申請の内容	新　規　・　変　更　	
使用場所	　野瀬 ・ 那波 ・ 那波簡易 ・ 千鳥 ・ 上仮屋簡易　地区小型船舶係留施設	
船種及び船名		
全長、全幅
及び吃水	全　長（　　　　　　　ｍ）・全　幅（　　　　　　　ｍ）
吃　水（　　　　　　　ｍ）・高　さ（　　　　　　　ｍ）	
船舶検査済票の番号		
使用の期間	　　　年　　　月　　　日　から

　　　年　　　月　　　日　まで　　　ヶ月	
使用料金		
希望する係留規模	３０Ｆ級　　・　　２５Ｆ級　　・　　２０Ｆ級	
摘要	　	
添付図書
（1）	住民票（法人にあっては、商業登記簿の謄本）又は在留証明書
（2）	船舶検査証書の写し
（3）	共同所有の場合は、所有者全員の名簿
（4）	リース契約又は割賦販売により船舶を使用している人は、リース会社等船舶所有の承諾書
（5）	当該船舶の全体がわかる現在の係留場所での写真（横写全景、全景のサービスサイズ）
（6）	誓約書.