移動式荷役機械使用許可申請書

　　年　　月　　日

兵庫県知事　様

〒　　　　－　　　　
申請者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　
　港　　　　名	
　使用する場所の施設の名称	
　使 用 の 期 間　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分から　
　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日　　　　時　　　分まで　　　　　時間	
　持込機械の種類	
　取扱貨物名及び数量	
　荷　　　　主	
　現 場 責 任 者	
　連　絡　方　法	
　使　用　料　金	
　備　　　　考