第一号書式（旅行業者営業保証金規則第１条第１項関係）

届　　出　　書

１　旅行業者であった者の氏名又は名称、商号及び住所並びに登録番号

２　営業保証金の総額（　　　　　　　　　　　　　　　　円）

３　供託物の内容（供託所名　　　　　　　　　　　　　　　）

　イ　金銭の場合
供託年月日	供託番号	供託金額	
　　　　年　　　　月　　　　日	　　　　年度金第　　　　　号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
　　　　年　　　　月　　　　日	　　　　年度金第　　　　　号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	

　ロ　有価証券（振替国債を除く）の場合
供託年月日	供託番号	名称	回記号	番号	枚数	券面額	総額面	
　　年　　月　　日	　　年度証第　　　号					　　　　円	　　　　　円	
　　年　　月　　日	　　年度証第　　　号					　　　　円	　　　　　円	

　ハ　振替国債の場合
供託年月日	供託番号	銘柄	金額	
　　年　　月　　日	　　年度証第　　　号		　　　　　　　　　　　　　　円	
　　年　　月　　日	　　年度証第　　　号		　　　　　　　　　　　　　　円	

４　権利承継の事由
　　上記１の者が供託した上記営業保証金につき権利を承継したので、旅行業法第１６条第１項の規定により届出いたします。

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登録番号

　兵　庫　県　知　事　　様