19　規則第66条第1項の届出書の様式

保安林（保安施設地区）内緊急○○○○届出書

                                          　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　兵庫県知事　○○○○　様　　                                                                  

                                       住　所                                           
                            　         届出者　　氏名  法人にあっては、名                 
                                                     　称及び代表者の氏名   　            
電話番号　（　　 　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子ﾒｰﾙ

　次の森林（土地）において次のように立木を伐採（立竹を伐採、立木を損傷、家畜を放牧、下草、落葉又は落枝を採取、土石又は樹根を採掘、開墾、土地の形質を変更）したので、森林法第34条第９項（第44条において準用する同法第34条第９項）の規定により届け出ます。

森林（土地）
の所在場所		
保安林（保安施設地区）の指定の目的		
理　　　由		
行為の日時		
伐採の方法		
備　　　考		
                                                                                        
注意事項
  １　届出書は、伐採その他の行為についての箇所ごとに作成すること。
　２　理由欄には、非常災害の発生年月日、緊急に伐採その他の行為を必要とした理由その他必要な事項を記載すること。
　３　行為の方法欄には、規則第61条の申請書の様式の注意事項２及び３により記載すること。立木の伐採については、伐採の方法、伐採した立木の樹種、年齢及び面積又は立木材積を記載すること。