17　規則第63条第2項の届出の様式

保安林（保安施設地区）内下草、落葉又は落枝の採取届出書

                                                　　　　　　　　年　　月　　日

　兵庫県知事　○○○○　様　　                                                                  
                                                                                        
                                       住　所                                           
                            　         申請者　氏名  法人にあっては、名                 
                                                     称及び代表者の氏名   　            
電話番号　（　 　　）　　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子ﾒｰﾙ

　次の森林（土地）において次のように下草、落葉又は落枝を採取したいので、森林法施行規則第63条第２項の規定により届け出ます。

森林（土地）
の所在場所		
保安林（保安施設地区）の指定の目的		
行　為　の　目　的		
行　為　の　方　法		
期　間	始　期		
	終　期		
備　　　考		
                                                                                        
注意事項
　１　届出書は、行為を行う箇所ごとに作成すること。
　２　行為の目的欄には、採取物の使用目的について記載すること。
　３　行為の方法欄には、採取物の種類及び数量並びに採取方法を記載すること。
　４　添付する図面の様式は、規則第48条第１項の申請書の様式のイの申請書に添付
する図面の様式に準ずること。