記載内容を分かりやすくするため記載例を示しておりますが、現地の状況、行為の方法等により記載内容は変わりますので、詳しくは担当者の指示に従ってください。
【土地の形質の変更：森林施業路を設置する場合】
　（別紙）
行為の方法	目　的	作業道○○線　開設事業	
	行為の種類	土地の形質の変更	
	行為の内容	開設延長　○○ｍ、全幅員○.　○ｍ、最急勾配○％
(標準断面積×延長により算出してもよい)
切土　　　○○㎥
盛土　　　○○㎥
残土処分　○○㎥
編柵工(例:金網)　　○○ｍ又は箇所
排水工(例：ﾋｭｰﾑ菅)　○○ｍ又は箇所
法面保護工(例：種子吹付)○○㎡又は箇所
等	
	面　積	○．○○○○ha(小数点以下４位まで記載)
(標準幅×延長により算出してもよい)	
	土地の形質の変更の状況	切土	切土勾配、小段の高さ、法面保護の方法等を記入する。	
		盛土	盛土勾配、小段の高さ、法面保護の方法、土砂流出防止対策等を記入する。	
		残土	※実際の残土処理の方法を記入する。
(例：申請区域外の○○箇所に搬出し敷均を行う。)	
		排水	側溝、横断溝、路面排水の方法等を記入する。	
			（その他特筆すべきこと、指示のあったことを記入する。）	
	施行設備	「行為の内容」欄、事業計画図に記載	
	行為地に係る使用目的の達成後の取扱	工事完了後は、○○森林組合が維持管理する。	
期間	始期	　　　　　年　　月　　日(許可日の翌日から)	
	終期	　　　　　年　　月　　日	
備　　考	兵庫県森林作業道作設指針に準じて施行する。
　連絡先：○○森林組合　○○支所　（担当者○○）
　　　　　電話○○○○-○○-○○○○	

		
		
【土地の形質の変更：森林施業路以外を設置する場合】
（別紙）
行為の方法	目　的		
	行為の種類		
	行為の内容		
	面　積	　　　　　　　　　ha	
	土地の形質の変更の状況		
	施行設備		
	行為地に係る使用目的の達成後の取扱		
期間	始期	　　　　年　　月　　日(許可日の翌日から)	
	終期	　　　　年　　月　　日	
備　　考