（参考例）
保安林内作業許可済標識	
許可番号及び
年月日	兵庫県指令　　　第　　　号・○○年○○月○○日	
保安林の所在場所	○○郡○○町(大字)○○宇○○　123、124、125	
保安林の指定目的	水源の養	
行為(許可)の期間	　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
（　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	
行為の方法	土地の形質の変更（作業道 ○○線 新設事業）	
行為(許可)の面積	０．０４３２ヘクタール
(０．０４３２ヘクタール)	
許可を受けた者の住所及び氏名	○○県○○市○○△丁目△番△号
○○株式会社 代表取締役社長 □□　□□
電話０●●（●●●）－●●●●番	
工事施工者の住所及び氏名	○○県○○市○○△丁目△番△号
○○株式会社　代表取締役　□□　□□
電話０●●（●●●）－●●●●番	
工事現場
管理者の氏名	○○県○○市○○△丁目△番△号
株式会社○○○○　施行管理部　□□　□□
電話０●●（●●●）－●●●●番　	
許可者	○○市○○△丁目△番△号
○○県民局　○○農林(水産)振興事務所
電話０●●（●●●）－●●●●番	
センチメートル