保安林有無照会調査票
照会年月日	    年    月    日(   )	照会者氏名		

連絡先
	会社名又は氏名（個人の場合）:

住所:
　TEL（　　　）　　 －　　 　,　FAX（　　 　） 　　－　　　　　　	
調査目的		調査面積	　　　　　 　 ha	
調査対象土地の所在（字名・地番までご記入ください。）	
市・町	区	町・(大字)・字	地　 　番	

				

				
※照会筆数が多い場合は、別紙に一覧表をご作成ください。
※位置図(1/50,000 程度)・区域図(1/2,500 程度)・登記簿謄本(全部事項証明書)など可能な限り添付をお願いします。
※地番図、字限図、閉鎖登記簿謄本、旧土地台帳謄本などが必要な場合もあります。
※手作業で調査するため回答に時間を要する場合がありますので、その旨ご了承ください。

調査者記入欄
調査結果	保安林有(全部･一部)　，保安林無　，要調査	指定年月日	年   月　 日	
保安林種	水かん ，土流 ，土崩 ，保健 ，	台帳番号		
回答年月日	　　年　　月　　日　　時　　分 　口頭・電話	相手方