近郊緑地保全区域内行為（変更）届出書
年　　月　　日
　　　兵庫県知事　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　）　　　　　－　　　　　番
電子メール　　　　　　　　　　　　　
　　近畿圏の保全区域の整備に関する法律第８条第１項の規定により、下記のとおり行為（行為の変更）の届出をします。
１　行為地		２　行為の期
　　間	着手予定　年　月　日
完了予定　年　月　日	
３　行為地の
　　地目	(ア)　田　(イ)　畑　(ウ)　宅地　(エ)　山林　(オ)　原野　
(カ)　池沼　(キ)　その他（　　）	
４　行為の種
　　類	行　　　為　　　の　　　内　　　容	
　(１)　建築
　　物 の 新
　　築、改築
　　又は増築	行為の
種　　別	(ア)　新築　(イ)　改築　(ウ)　増築	屋根	(ア)　瓦ぶき
(イ)　
(ウ)　鉄板ぶき
(エ)　その他（　　）	
	敷地面積	　・　	構造	(ア)　木　　造
(イ)　鉄筋コン
　　　クリート
(ウ)　鉄骨造
(エ)　その他
（　　）			
	建築面積	　・　					
	延べ床
面　　積	　・　					
	高　　さ	地上　　					
	用　　途		外壁	(イ)　板　張　(ロ)　モルタル塗
(ハ)　しっくい塗　(ニ)　その他	
　(２)　建築
　　物以外の
　　工作物の
　　新築、改
　　築又は増
　　築	行為の
種　　別	(ア)　新築　(イ)　改築　(ウ)　増築	構造	(ア)　
(イ)　鉄骨造
(ウ)　木　造
(エ)　その他（　　）	
	工作物の
種　　類		規模	高さ　　　			
	敷地面積	　・　					
				その他			
	用　　途						
　(３)　土地
　　の形質の
　　変更、水
　　面の埋立
　　又は干拓	行為の
種　　別	(ア)　宅地の造成　(イ)　土地の開墾　(ウ)　土石の採取
(エ)　鉱物の採掘　(オ)　水面の埋立又は干拓　
(カ)　その他	
	行為の
目　　的		

規模	行為面積		
	跡地の
処理方法			行為によって
生じる法高	切土部分　
盛土部分　	

	採取土石
鉱物の
種　　類			そ　　の　　他		
　(４)　木竹
　　の伐採	森　林　の　場　合	独　立　木　の　場　合	
	行為目的		行　為　目　的		
	木竹の
種　　類		木竹の種類		
	樹高及び
樹　　令	約　メートル
　　　　　約　　年	樹　　　　高	メートル	
	伐採面積		1.5㍍の高さに
おける幹の周囲	メートル	
	伐採方法	(ア)皆伐　(イ)択伐	樹　　　　　令	約　　　年	
	跡地の
処理方法				
　(５)　屋外
　　における
　　土石、廃
　　棄物又は
　　再生資源
　　の堆積	行為の
種別	(ア)　土石の堆積　(イ)　廃棄物の堆積　(ウ)　再生資源
の堆積	
	行為の
目的		規模	堆　積　面　積		
	跡地の
処理方法			堆積物の高さ	メートル	
	堆積する土石、廃棄物又は再生資源の種類			その他		
５　他の法令
　　の規定に
　　より必要
　　な許認可
　　等	許認可等の名称	許認可等の申請年月日	許認可等の行政庁	許認可等の年月日及び番号	
					
備考	
　注　１　この届出書には、付近見取図及び位置図を添付してください。
　　　２　該当の符号を○で囲んでください。
　　　３　行為の期間については、屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積の場合は、
　　　　堆積に着手する予定の日から堆積物を撤去し、跡地の処理を完了する予定の日までを記入してください。
　　　４　行為の種類が２種以上にわたるときは、それぞれについて該当の符号を○で囲んでください。
　　　５　跡地の処理方法については、裸地、砂利舗装、埋戻し、植栽、張芝、種子吹付け等の事項を具体的に記入してください。
　　　６　屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積の規模については、行おうとする堆積の最大の値を記入してください。
　　　７　他の法令の規定により必要な許認可等とは、宅地造成等規制法、都市計画法その他の法令による許可、認可等をいい、これらが必要な場合は、その全てについて記入してください。
　　　８　変更の場合は、変更部分について変更前のものと変更後のものとが対比できるように２段書きとし、変更前のものは朱書で上段に、変更後のものは黒書で下段にそれぞれ記入してください。