受付印 　　　　　　
年　　月　　日
　　　兵庫県　　　　　県民局長様
申請者	住　　所 　　　　　　　　　　　　　 　	
	氏　　名 　　　　　 　　　　　　　　　	
	個人番号													
	電　　話（　　　）　　　― 　　　　　 	
	電子メール　　　　　　　　　　　　 　 　	
　　過疎地域における県税の課税免除に関する条例第６条の規定により、次のとおり個人の事業税の課税免除を申請します。

年度	年度	
区分	申告分	課税免除分	
	課　税
標準額	税率	税　　額	課　税
標準額	税率	税　　額	
事業税額	円
		円	円		円
	
課税免除額に係る課税標準額の算
出に必要な基礎数値	従業者数
人	従業者数
人	
	
課税免除申請理由	事業の種類		
	取得等をした特別償却設備	特別償却に関する明細書
を提出した税務官署名		
		特別償却に関する明細書
を提出した年月日	年　　　月　　　日	
		取得等をした年月日	年　　　月　　　日	
		事業の用に供した場所		
		事業の用に供した年月日	年　　　月　　　日	
		取得価額の合計額	円	
	畜産業又は水産業を行う個人の当該
年中に本人又は同居の親族の労力に
より事業を行った日数の合計
　　　　　　　　　　　　　　　	　　日		当該年中
の延労働
 日数
　　　	　　日		
		
（日本産業規格　Ａ列４番）