様式第４号（第５条関係）

役　員　変　更　等　届　出　書

年　　月　　日
　　　兵庫県知事　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名称及び代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話（　　　）　　　―　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電子メール

　　次のとおり役員の変更等をしたので、特定非営利活動促進法第23条第１項（同法第52条第１項（同法第62条において準用する場合を含む。）の規定により読み替えて適用する場合を含む。）の規定により届け出ます。
変更
年月日	変　　　更　　　の　　　内　　　容	
	変更事項	役名	氏名	住　所　又　は　居　所