様式第13号（第15条関係）

年　　月　　日

　　　兵庫県知事　様

申請者　合併に係る特定非営利活動法人
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話（　　　）　　　―　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　 
合併に係る特定非営利活動法人
主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　
名称及び代表者の氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　
電　話（　　　）　　　―　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　 

　　特定非営利活動促進法第34条第５項において準用する同法第10条第１項の規定により、次のとおり合併の認証を申請します。
合併後存続し、又は合併により設立
する特定非営利活動法人の名称		
合併後存続し、又は合併により設立
する特定非営利活動法人の代表者の
氏名		
合併後存続し、又は合併により設立
する特定非営利活動法人の主たる事
務所の所在地	

電話（　　　）　　　―　　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　　　　 	
合併後存続し、又は合併により設立
する特定非営利活動法人のその他の事務所の所在地	

電話（　　　）　　　―　　　　
電子メール　　　　　　　　　　　	
合併後存続し、又は合併により設立する特定非営利活動法人の定款に記載された目的定款に記載された目的