様式９

指定自立支援医療機関指定辞退届

　　年　　月　　日　　

　　兵 庫 県 知 事　様

医療機関　所在地
名称
開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　　　－　　　　
電子メール
　　　　　　　　　　　　

　　指定自立支援医療機関の指定を辞退したいので、下記のとおり申し出ます。

記

	
育成医療　・　更生医療