様式８

指定自立支援医療機関（廃止・休止・再開・処分）届

　　年　　月　　日　　

　　兵 庫 県 知 事　様

医療機関　所在地
名称
開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　　　－　　　　
電子メール
　　　　　　　　　　　　

　　指定自立支援医療機関の（廃止・休止・再開・処分）について、下記のとおり届け出ます。

記	

育成医療　・　更生医療	

廃止、休止又は再開の年月日		

		

		

 医療法、健康保険法、介護保
 険法又は薬事法に規定する処
 分を受けた場合の処分年月日  及び処分内容
		
　※　廃止・休止・再開・処分のいずれかに○印をつけて下さい。