様式７

指定自立支援医療機関指定内容変更届

　　年　　月　　日　　

　　兵 庫 県 知 事　様

医療機関　所在地
名称
開設者　住所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）
　　　　　　　　　　　　
氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）
　　　　　　　　　　　　
電話（　　　　）　　　　－　　　　
電子メール
　　　　　　　　　　　　

　　指定自立支援医療機関の指定内容について、下記のとおり変更したので届け出ます。

記	

自立支援医療の種類	
育成医療　・　更生医療	

変 更 事 項	
変　更　前	
変　更　後	

			
※　「主として担当する医師又は歯科医師」又は「主として担当する薬剤師」を変更する　場合は、「経歴書（別紙１）」及び免許証の写し他必要書類を添付すること。