（別紙）

訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定
老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４
項に規定する訪問看護に限る。）若しくは指定介護予防サー
ビス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問
看護に限る。）従事する職員の定数　　

職　　　　　　　種	定　　　　　　　　　数	
		
（備考）　職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載
すること。

更生医療機関（訪問看護ステーション等）の添付書類について

１　訪問看護ステーション等の指定申請時（介護保険法第４１条第１項に基づく指定申請）　に係る下記の書類の写しを添付すること。

　(1) 県民局に提出した第1号様式(指定(許可・更新)申請書)
　(2) 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
　(3) 訪問看護ステーション等の平面図
  (4) 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
　(5) 運営規定

２　指定後に変更事項がある場合は事業変更届の写しを添付すること。