（別紙１）

経　　　歴　　　書

		ふり　　　　がな
氏　　名	

             	生年月日		

		
※　薬剤師免許証の写しを添付すること。

（別紙２）

調剤のために必要な設備及び施設の概要

		調剤室の面積		

	品　　　　　　　　目	品　　　　　　　　目	

	
※１　薬局の見取図を添付すること。
※２　主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和３６年厚生省令第２号）に掲げるもの以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載すること。