年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり特定使用水量を変更したいので、兵庫県工業用水道供給条例第８条の規定により申し込みます。
受水工場名		
受水場所		
現在の特定使用水量
（Ａ）	　　　　　立方メートル／日　
（時間最大使用水量　　　立方メートル／時）	
変更の水量
（Ｂ）	　　　　　立方メートル／日　
（時間最大使用水量　　　立方メートル／時）	
変更後の特定使用水量
（Ａ＋Ｂ）	　　　　　立方メートル／日　
（時間最大予定使用水量　　　　立方メートル／時）	
変更の希望条件	使用期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
使用時間　　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで
	
変更の理由