年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　兵庫県工業用水道供給条例第７条第２項の規定により次のとおり申し込みます。
受水工場	所在地	
	名　称	
受水場所		
特定使用水量	立方メートル／日　　	
時間最大予定使用水量	立方メートル／時　　	
特定使用水量の用途別の水量	汽かん用	立方メートル／日　　	
	洗浄用	立方メートル／日　　	
	冷却用	立方メートル／日　　	
	原料用	立方メートル／日　　	
	用	立方メートル／日　　	
特定使用の希望条件	使用期間　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
使用時間　　　　　時　　分から　　　　　時　　分まで
その他	
備考	
　注　特定使用水量は、時間最大予定使用水量（１日の各時間あたりの使用予定水量のうち、最大の予定使用水量）に、１日の使用時間数を乗じて得た水量とする。