年　　月　　日　　

　　　兵庫県公営企業管理者　　　　　様

承継者　住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり工業用水道の使用者の地位を承継したので、兵庫県工業用水道供給条例第23条第２項の規定により届け出ます。
受水工場名		
基本使用水量	立方メートル／日　	
特定使用水量	立方メートル／日　	
承継年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
承継の原因		
前　　使　　用　　者	住　　　　所		
	氏名又は名称		
	代表者の氏名		
　注　事実を証する書類を添付すること。