工業用水道使用開始延期等届出書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり工業用水道について、使用開始日を延期（使用を休止、使用水量を変更）しますので、兵庫県工業用水道供給条例第14条の規定により届け出ます。
受水工場名		
届出に係る使用水量の区分	（いずれかを○で囲んでください。）
　　基本使用水量　　特定使用水量	
届　　　出　　　事　　　項	（該当する番号を○で囲んでください。）
１　使用開始年月日の延期
　　　決　　　　定　　　  年　　月　　日　変更後　　年　　月　　日
　　　延期する理由

２　使用休止
　　　　　　  年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　　　休止する理由

３　使用水量の変更
　　　
　　　変更後の使用水量
　　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで