年　　月　　日　　

　　　兵庫県公営企業管理者　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　兵庫県工業用水道供給条例第４条の規定により次のとおり申し込みます。
受水工場	
所在地	
	
名　称	
受水場所		
基本使用水量	立方メートル／日	
時間最大予定使用水量	立方メートル／時	
基本使用水量の用途別の水量	汽かん用	立方メートル／日	
	洗浄用	立方メートル／日	
	冷却用	立方メートル／日	
	原料用	立方メートル／日	
	用	立方メートル／日	
給水開始希望年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	
　注　基本使用水量は、時間最大予定使用水量（１日の各時間あたりの使用予定水量のうち、最大の予定使用水量）に、24を乗じて得た水量とする。

　（裏）
　１　工業の用に供している水の使用の現況
主要製品名	区分	自家用水	上水道	水道	海水	計	
		地表水	地下水					
	使用水量（立方メートル／日）							
	用水単価
（円）							
　２　今後の見通し
年　度
区　分	現年度						
年間出荷額　　（千円）							
　（人）							
　							
工業の用に供する水の内訳	自家用水
（立方メートル／日）							
	上水道
（立方メートル／日）							
	工業用水道
（立方メートル／日）							
	海水
（立方メートル／日）							
　３　その他参考事項