年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付第　　　号で承認のあった給水施設の工事を次のとおり中止するので届け出ます。
承認を受けた内容	工事場所		
	工事の種類	（いずれかを○で囲んでください。）
新　設　　増　設　　改　造　　撤　去	
	工事期間	　　　　日間	
工事中止の理由