年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様

住　　　　所　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

　　次のとおり給水施設の工事を施行したいので、兵庫県工業用水道供給条例第10条第１項前段の規定により申請します。
受水工場名		
工事場所		
工事の種類	（いずれかを○で囲んでください。）
新　設　　増　設　　改　造　　撤　去	
工事の概要		
工事期間	　　　　日間	
工事施行の理由		
　注　設計書、図面等の関係書類を添付すること。